传统医联体的五大症结，或可以借鉴互联网模式

医联体建设再次传出了好消息，并且给出了从试点到全面推进的“时间表”和“路线图”，外界讨论多年的医疗改革新方案，也终于有了新眉目。

不久前，国务院常务会议审议通过了《关于加强医疗联合体建设和发展的指导意见》，一场由三级公立医院牵头的医联体建设势在必行，尤其是打开了医务人员在医联体内自由流动执业的大门。

不过，外界对于医疗改革诟病已久，医疗资源不平衡、看病难看病贵、医患关系紧张等更是成了世纪性难题。医联体建设让我们再次看到了国内医疗体制改革的春天，然而国内缺少医联体建设的有效样板，从试点到全面推进的“三年之约”又增加了一定的不确定性，政策的落地仍存在五大症结亟待破除。

1、完善紧密的合作机制

传统的医联体主要有四种组织模式，即城市医联体的“1+X”模式，农村医联体的“乡县一体化”模式，专科联盟和医疗远程协作网。医联体内的各个机构如何分工、定位及考核评价制度，因缺少合适的样本而并未形成完善的方案，医联体模式中紧密型受到推崇，但背后的利益机制如何设置成为一大考验。

2、相关的配套政策

医联体的核心是由大医院或区域性权威牵头，势必会涉及到财政投入、医保支付、人事管理等方面的配套政策，比如说怎么调动三级公立医院参与医联体建设的积极性，解决好大医院的“既得利益”，仅靠绩效考核和政策激励能够解决吗？这一点也是本次国务院常务会重点强调的内容之一。

3、合理的利益模式

医联体的关键是如何建立激励约束和利益分配机制，使联合体内的各级医疗机构各得利益和各取所需。比如说合理的分诊转诊机制来平衡各方利益，为基层的全科医生提供能多的学习和培养机会等。现实是，建设松散型还是紧密型的医联体各有长短，尚未定论。

4、健康的持续运营

医联体并不是个新名词，此前有以技术为纽带的松散型医联体，也有以资产为纽带，人财物统一的紧密型医联体，但有些头部医疗机构以扩大医疗市场为目的，经济利益分配不均或者受到医疗保险总额预算的制约，很多“拉郎配”签下一纸医联体协议，但因为在运营机制上“同床异梦”，最终落为“一页情”。

5、有效的资源支撑

医联体的重要使命就是通过派遣专家、专科共建等多种措施推动优质医疗资源下沉，提升基层服务水平，解决好基层“接得住”的问题。这便会涉及到优质医疗资源的上下贯通，统筹人员调配、薪酬分配、资源共享等，需要有效的资源支撑。

可以看出，医联体制度的推行将会给国内现有的医疗体系“大动刀”，其中所将受到的阻碍不难想象，仅检查结果互认、处方流动、药品共享、病历互联互通等，在既得利益的反对下能否如约推进仍是一个问号。

互联网模式如何破除传统医联体的症结？

事实上，与自上而下的医联体建设平行的，还有以互联网医疗平台微医为代表的互联网模式在医联体建设上的尝试，而这种基于互联网模式下的医联体建设能够破解上述所讲的五个症结吗？这里不妨针对传统模式五大症结做一些分析。

区别于传统医联体的四种模式，微医等互联网医疗企业已经建立了三种形式的医联体，分别为医联体、医共体和学科联盟。所不同的是，这种组织形式得以运营的基础并非是政策驱动，而是典型的市场利益驱动。

所谓医联体，指的是在省市县中心医院的互联网医院组织形式，通过输出硬件+软件+平台 +服务+医疗互联网应用，成为各省市的互联网分级疗平台。在医联体内，以三级医院为牵头单位，吸纳二级医院和基层医疗机构参加，从内在机制上推动优质源向基层延伸。比如乌镇互联网医院与甘肃省二院共建的甘肃省互联网医院，通过连接省、市、县、乡甚至村等各级医疗机构和医生，实现了联合体内医疗机构在检查检验结果、电子病历、远程查房等方面的共享与业务协同。

此外，在各个县市领域内建设医共体，为县域提供远程疗系统、远程会诊系统、远程转诊系统和云病历系统。针对医保支付改革中的医保结算问题，互联网医院也已经有成熟的解决方案，通过转诊系统建立对患者治疗过程的全流程管理，以信息化的方式对接医保支付平台，实现各医疗机构和医保支付单位“治疗信息同步、医保审核同步”。通过线上线下结合的远程医疗，推进全国资源向县级下沉，并将互联网医院业务紧贴基层。

学科联盟和传统医联体建设中的“专科联盟”有异曲同工之妙，围绕专科搭建的纵向互联网医院体系，以学科为切入点，整合学科专家资源，开展互联网医院平台筹建、信息技术、配套的医疗设备以及后期的运营。帮助学科内专家通过线上平台开展医院与医院间、医生与患者间的远程诊疗、电子病历共享、在线医嘱、电子处方、远程医疗教学、远程协作等互联网医疗服务。

不难发现，在医联体的建设思路上，传统医联体和互联网医联体有着相同的方向，即激活当下已有的医疗资源，形成利益共同体。但两者也有着本质上的区别，前者依托医联体的自治，只是给予政策和资源上的支持，各个医联体相互独立，最终可能导致的结果是发展参差不齐，或可以加速上级医疗资源的下沉，短时间内却难以解决医疗资源不平衡、分级诊疗和转诊制度难以全面施行；

对比发现，后者主要做了三件事，一是建设互联网医院连接和“统筹”医疗资源，二是建设全科中心等，为基层培养全科医生，弥补基层医疗资源的缺口，三是通过柔性方式构建集成平台，打破了各个医疗机构之间的系统孤立。

相比于传统的医联体建设，互联网模式无疑实现了两个方面的利好。一方面，在服务链、业务链和价值链方面形成闭环，传统医联体只是线下区域性医疗机构的联体，互联网医联体完成了线上线下医疗机构的连接，并且形成了统一的药事服务及药品供应、HMO与ACO体系、医保支付和商保直付等；

另一方面，按照传统医联体的设想，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区的医疗机构建立远程医疗远程服务，抛却技术上的瓶颈不谈，这种理念类似于“一对一扶贫”，落地的门槛较大，并不符合跨区域医疗的趋势。互联网医联体先是在区域内落地一家实体医疗机构，作为连接各个医疗机构的中枢，再通过云端和线上运营完成跨区域的医疗合作。

早在去年10月份，微医CEO廖杰远就提出“互联网医院升级为互联网医联体是分级诊疗最终落地路径”。连接了全国2400多家重点医院、26万专家、7200多组专家团队，在全国 19 个省市建立了互联网医院，已经覆盖全国 12000 个基层接诊点的微医已经成为全国最大的医联体 。

不久前微医又发布了“311 计划”，将深度连接全国 1000 家省市县中心医院和 10 万个基层医疗点，形成医联体矩阵。通俗来讲，以医疗机构开放平台的模式，连接起上千家各地中心医院和零售药店在内的10万家基层医疗点，这便形成了最大的医联体，有了与药品生产企业议价能力，提供具有网络化优势的医疗和药品服务。再加上医疗保险在内的支付方的接入，产业链闭环就自然做实了。

诚然，在这场传统方式和互联网的追逐赛中，互联网再次展现出了模式上的优越性。新华社在“4.19”讲话一周年报道中，称互联网“是一股新动力，代表新生产力、新发展方向”。诚然，对无数的公立医院而言，互联网已经不再是讨论可有可无的辅助性工具，而是该思考如何借助互联网探索出弯道超车的产业和服务新生态。

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