2016年末保险业盘点：推进法治建设

文|中国保险报 袁婉珺

12月30日讯，2016年1月18日，中国保监会发布《关于全面推进保险法治建设的指导意见》，提出不断提高保险工作的法治化水平。

2016年，随着互联网发展，保险理赔纠纷案件新类型逐渐增多。传统保险理赔来说，随着互联网+战略的实施，利用大数据反击保险欺诈彰显了保险人维护行业健康发展和法律的公平正义的决心和能力。岁末我们梳理本刊过往案例，与读者共同触摸保险业的发展脉搏，感受保险业法治进步的点点滴滴。

热点1 互联网的发展引发保险理赔新案件

随着互联网时代的快速到来，出现了一些保险理赔新案件。例如，互联网保险方面，出现高现金价值业务、保险公司跨界业务、非法经营互联网保险业务等问题亟需进行整治。网约车服务发展迅猛，消费者可以通过手机等智能设备，登陆网约车平台，预约代步工具。随之而来的车辆行驶的危险性有所增加，就涉及到车辆营运风险的分担问题。相关的还有网约车驾驶人的监管及乘客的安全意识的提高等问题。

典型案例：网约车出事故，网约车平台需要担责。

2016年6月17日，在北京市海淀区小营西路毛纺路东向西，廖某驾驶小客车在由东向西行驶，因机动车道上因车辆拥堵停驶等待过程中，自行车行驶人秦某亦由东向西行驶过廖某车辆右侧时，廖某车内乘客颜某开启右后车门与秦某发生碰撞，造成秦某人身及财产损害。该事故经公安机关交通管理部门认定廖某负全部责任。秦某诉至北京市海淀区法院，请求法院判令廖某、廖某车辆的保险公司及网约车平台公司、乘车人共同承担赔偿责任。

法院结合查明的事实及双方的意见认为，赔偿的主体系本案争议的焦点，首先“网约车”作为以家庭自用车辆进行营运的形式，在交通事故中造成他人人身、财产损害的,交强险、三者商业险是否应当承担赔偿责任;其次，网约车驾驶人及网约车平台的营运人应如何承担责任;再次，乘客在乘坐车辆过程中，因过错造成他人人身，财产损害的是否应当承担赔偿责任。

法院根据事故发生的原因力及避免危险发生的控制力等确定，颜某与滴滴出行公司对超出交强险部分各承担50%的赔偿责任。判决交强险保险公司在交强险范围内赔偿乘客秦某医疗费、营养费等1.3万余元; 颜某与滴滴出行公司分别赔偿秦某4000余元。

热点2 保险理赔诉讼争议解决规则日渐清晰

在保险理赔纠纷诉讼案件中，双方当事人争议较大，意见相左。涉及的法律问题主要有当事人是否履行明确告知义务，保险人如何履行好代位求偿权，退保应退回多少保险费，网络投保如何保障投保人的权益，何种情形下保险公司不承担商业三者险赔偿责任，全车盗抢险的赔偿范围，如何判定车辆自燃，准驾车型不符、车辆未年检引起的理赔纠纷等问题。2016年在最高院和多家中级人民法院发布的典型案例中就涉及到传统保险理赔纠纷的部分法律问题，为类似的案件处理提供了可资借鉴的规则样本，大大增强了法律规则的可预测性和对人们行为的指导性，正义正以看得见的方式悄然落地。

典型案例一：豪车运输途中烧毁保险公司代位求偿200万胜诉

日前，两辆满载豪车的物流运输货车在途中失火，包括保时捷卡宴、宝马740、奥迪Q6、Q5等在内的几辆豪车被烧毁，保险公司在向被保险人理赔后，将物流公司起诉至北京市顺义区人民法院，要求行使保险人代位求偿权。

原告某保险公司起诉称，因被告某物流公司承运的两辆载满汽车的物流运输货车，在沪昆高速上发生燃烧事故，造成了投保人委托被告某物流公司运输的商品车保时捷卡宴、宝马740等车辆被烧毁，该商品车已在原告公司投保，原告在向被保险人理赔后，现向被告行使代位求偿权，诉至法院请求判令被告向原告支付车辆损失费2078417.5元。

被告某物流公司辩称，在运输过程中确实发生了货车起火事故，但这是不可抗力，不是我方主观故意所为，而且我方也在另一保险公司投保，故我方现在没有支付义务。而且被告不是本案的承运人，被告将车辆运输工作委托给第三方魏某所属的一物流公司运输。故不同意原告的诉讼请求。

法院经审理认为，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法院认为，由于某汽车公司与某物流公司存在直接的运输合同关系，某保险公司在履行理赔义务后依法取得了某汽车公司相应的权利，其有权依据运输合同直接向某物流公司主张赔偿。某物流公司在承担赔偿责任后，其与第三方之间的关系可以另行解决。最后法院判决被告某物流公司给付原告某保险公司赔偿金2078417.5元。

典型案例二：老年代步车发生交通事故担多少责?

梁某看望完住院的老伴，骑着老年代步车刚从医院出来就被一辆小客车撞伤，后经鉴定构成八级伤残。因梁某所骑的老年代步车经鉴定为三轮摩托车属于机动车，而梁某却没有摩托车驾驶证，已构成无证驾驶机动车，故交警认定梁某负事故的次要责任，小客车驾驶人负事故主要责任。

梁某将小客车驾驶人及小客车投保交强险的保险公司起诉到北京市海淀区法院，梁某认为其骑的老年代步车是非机动车，自己不应负事故责任，应由小客车驾驶人负事故全部责任，故要求小客车驾驶人与保险公司赔偿其各项损失共计20余万元。

法院经审理认为，梁某所骑的老年代步车为电动三轮车，车辆经过鉴定已达到《机动车运行安全技术条件》关于“摩托车”的规定，属于机动车，而梁某没有摩托车的驾驶资格，属于无证驾驶机动车，交警认定其负事故次要责任，故法院认定保险公司在交强险限额内先行赔偿梁某的损失，对于梁某超出交强险的损失，由小客车驾驶人承担70%的赔偿责任，而梁某自己也要自行负担30%的损失。

热点3 打击保险欺诈多措并举

2016年新年，保监会发布了《中国保监会关于印发车险反欺诈数据规范的通知》，从顶层设计的角度，为车险反欺诈数据规范和采集工作指明了方向。中国保险信息技术管理有限责任公司将按照统一的数据规范，向全国各保险公司采集车险反欺诈数据，建设“车险反欺诈信息系统”。全国范围内利用车险信息共享的“大数据”优势联合打击车险欺诈行为的大幕正式拉开。

保监会还推出了车险反欺诈数据规范，包括《车险反欺诈数据元》和《车险反欺诈代码集》。推动保险业运用信息技术防范保险欺诈风险，提高车险反欺诈信息数据的规范性、准确性和完备性，保监会多地市开展专项行动，重点防范打击故意制造保险事故或伪造保险事故、伙同汽修厂夸大事故损失、故意提供虚假证明文件、先出险后投保、顶包欺诈等五类常见车险诈骗行为。

大数据不仅提高了保险业经营服务效率，也成为保险业防范违法违规行为的重要武器。11月21日，中国保信联手蚂蚁金服共同防范保险欺诈，并将以车险和健康险为突破口，建立反欺诈平台。

典型案例：酒驾调包被查企图骗赔被拘

近日，浙江海盐人保财险理赔人员与海盐县公安局澉浦派出所民警紧密配合，成功查获一起酒驾调包肇事逃逸保险骗赔案，案值近13万元。

2016年8月19日夜晚11时许，95518接到许某报案，称其当晚10点20分左右，驾车行驶在澉通大道澉北村高架桥岔路口70M处，因对面驶来的一辆商务车大灯太亮，视线在强光照射下模糊不清，为避免迎面碰撞，凭感觉往右猛打了一把方向不幸撞断了道路右侧护栏，造成护栏和本车受损。许某告知95518，当地派出所民警已到达现场，正在处理事故。海盐人保财险理赔查勘员小范接到查勘指令后，随即联系报案人许某核实情况，并驱车赶往出险地。

许某被传唤至澉浦派出所，民警向其出示了监控录像资料和事发当时他与鲁某的通话记录，在证据和政策攻心下，许某交代了替酒后驾车肇事逃逸的鲁某“顶包”，企图编造谎言掩盖酒驾事实从而骗取保险赔款的违法经过。真相大白后，鲁某和许某分别受到拘留处罚，该保险索赔案件也被注销。

热点4 保险消费者权益得到更好保护

今年以来，保险消费者权益得到更好保护。7月26日，为保护保险消费者合法权益，方便群众理赔，避免出现保险公司在意外险理赔过程中要求理赔当事人提供“非打架斗殴受伤证明”等不合理证明资料的问题，中国保监会发布了《关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知》。

10月13日，互联网保险方面，中国保监会联合十四部门印发了《互联网保险风险专项整治工作实施方案》，重点对高现金价值业务、保险公司跨界业务、非法经营互联网保险业务这三大“乱象多发地”进行整治。

11月14日，为进一步推进保险纠纷诉调对接机制建设，最高人民法院与保监会联合发布《最高人民法院、保监会关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见》。多家公司表示愿意将更多的保险赔案转由调解解决。在总部层面的则确定了由法律合规部门负责平台的搭建和对系统内此项工作的指导，相关的承保、理赔及业务处理部门配合。

典型案例：运用合理期待原则调解重大疾病保险合同纠纷

2004年4月28日，投保人王某以自己为被保险人投保了一份H保险公司的重大疾病保险，保险金额为20000元，受益人为其儿子王某某，合同生效日为2004年5月1日。

2015年5月5日，被保险人被首都医科大学附属安贞医院诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全并伴有升主动脉扩张，后在安贞医院进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。出院后被保险人向H保险公司申请重大疾病保险金理赔，H保险公司以被保险人进行的主动脉瓣机械瓣膜置换术非开胸手术为由拒付重大疾病保险金。被保险人不服拒赔决定，认为保险公司仅以手术方案是否经过开胸或者开腹来决定该疾病是否为重大疾病不符合消费者投保目的，向河北省保险行业协会消费者权益保护中心投诉。

消保中心接到投诉后，积极联系H保险公司，H保险公司认为王某进行的主动脉瓣机械瓣膜置换手术，未实施开胸故该疾病不在重大疾病保险保障范围内。消保中心人民调解员走访其他会员公司，征询法院等司法机关意见，形成了调解方案，综合认定，王某所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险，以被保险人投保时的手术方式来界定被保险人是否在重大疾病保险保障范围内，不符合医学发展的客观规律。

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